martes, 2 de diciembre de 2014

El asesino americano: Necator americanus.

La enfermedad que provoca Necator americanus se denomina uncinariosis.
Filo: Nematoda
Clase: Secernentea
Orden: Strongiloidae
Familia: Ancylostomatidae
Género: Necator
Especie: americanus

Sinónimos importantes.
Uncinaria americana, Stiles 1902.
Ankylostomun americanus, (Stiles 1902) v. Lisbow, 1903.
Necator africanus, Harris, 1910.
Necator argentinus, Parodi, 1920.

Notas históricas y geográficas.
Esta especie fue descrita por primera vez por Stiles, en 1902, como una nueva especie, después de haber examinado ejemplares que le fueron enviados por Allen J. Smith, de Texas. Poco después de ser descubierta, se encontró que esta uncinaria está muy difundida en el Sur de Estados Unidos, islas del Caribe, América Central y parte norte de América del Sur. Luego, se descubrió que es la uncinaria predominante en África Central y del sur, en el sur de Asia, en Melanesia y Polinesia. Al parecer no existía originalmente en la población amerindia, sino que fue importada desde África.

Epidemiología y localización.

Desde el punto de vista epidemiológico, la unicnariosis es la segunda parasitosis más frecuente en el mundo. Se estima que existen alrededor de 800 a 1200 millones de personas parasitadas por este nematodo, de las cuales unos 50 millones se localizan en la región de Latinoamérica y el Caribe.


Riesgo epidemiológico: África del Sur, Asia, Centro y Sudamérica.

Generalmente, el parásito se localiza en zonas con climas que se caracterizan por tener una humedad relativa alta, además de unos altos niveles de pluviosidad. Además, en estos suelos existe otro elemento muy relevante: la flora tan abundante hace que sean sombreados y no reciban los rayos solares directamente, lo que tiene una gran importancia para que no se resequen. Todo ello influye directamente sobre la supervivencia de las larvas y en definitiva sobre la infección.

Morfología.
Adulto: Su tamaño oscila entre 8 y 12 mm de longitud por 0.30-0.50 mm de ancho. El extremo anterior se encuentra incurvado dorsalmente en ángulo de 90º o más lo que provoca que adopte una ligera forma en "S".
La cápsula bucal es pequeña y globosa y presenta un diente esofágico prominente y dos láminas cortantes semicirculares en posición ventral. Además, encontramos dos  lancetas a cada lado del diente esofágico y una a cada lado de la lámina. Con respecto a las espículas, estas son convergentes y tienen punta en anzuelo. Poseen un esófago estrongiliforme o mazudo. 



-   - El macho es más pequeño que la hembra y posee un ensanchamiento que corresponde a la bolsa copuladora con 3 lóbulos con costillas laterales fusionadas. Al emerger de la bolsa copuladora, las dos espículas se funcionan en una sola. Gubernaculo ausente.
-   - En la hembra, la vulva se observa en la mitad anterior de cuerpo y no se observa en el extremo posterior apéndice caudal. Anfidelfas y ovíparas. 











Huevo: De forma ovalada, levemente redondeada en los extremos, mide de 60 a 75 µm por 36 a 40 µm. Tiene una cáscara lisa y delgada; es incolora. Cuando los huevos son excretados en las heces, generalmente se encuentran en las primeras fases de división (mórula), la mayoría de las veces en estado de cuatro a ocho células.
Es importante el hecho de que los huevos de Necator americanus y Ancylostoma duodenale son imposibles de diferenciar.

  


Larva rhabditiforme (L1 y L2): mide de 250 y 300µ de longitud por 17 µm de ancho. En la parte anterior, presenta una cápsula bucal cuya longitud es aproximadamente igual al diámetro del cuerpo. El esófago está dividido en tres partes: cuerpo, itsmo (donde se localiza el anillo nervioso) y bulbo. El intestino es rudimentario y termina en el ano. El primordio genital puntiforme es pequeño, lo que dificulta su visualización.  


Larva filariforme (L3): mide de 580 a 620 µm de largo por 25 µm de diámetro. En ocasiones, la larva no pierde la cutícula de la muda anterior y aparece con doble cutícula.  No se puede apreciar en ella cavidad bucal y tiene un esófago recto sin divisiones, unido al intestino por una pequeña dilatación.  La larva L4 y el adulto sería una larva estrongiliforme.



Ciclo biológico.
a. Los adultos viven en el intestino del hospedador, donde las hembras realizan la ovoposición (4-8 semanas desde que se produjo la infección).
b. Los huevos son expulsados al exterior (Unos 7000 al día), junto con las heces, generalmente sin completar su desarrollo embrionario.
c. Huevo en desarrollo conteniendo cuatro células.
d. Huevo totalmente embrionado que contiene en su interior una larva.
e. Eclosión del huevo en el suelo y liberación de la 1ª larva rhabditiforme.
f. Muda de cutícula y liberación de la 2ª larva rhabditiforme.
g. Larva filariforme infectante para el hombre.
h. La larva filariforme penetra a través de la piel del hombre.
i. Las larvas filariformes alcanzan las vénulas superficiales y migran por el torrente circulatorio.
j. Paso de las larvas por el lado derecho del corazón.
k. Las larvas llegan a la circulación pulmonar y atraviesan la pared de los alveolos (10 días después de la infección).
l. Las larvas suben por el árbol respiratorio a la epiglotis, pasan al aparato digestivo y descienden hasta el intestino delgado donde alcanzan el estadio adulto (3-5 semanas post-infección).



























Así, en este parásito encontramos dos fases de vida: una fase de vida libre, desde que sale el huevo hasta que se forma la larva filariforme, y una fase de vida parasitaria, cuando la fase filariforme entra en contacto con la piel del hombre y penetra. La fase infectante es, por tanto, la larva filariforme.
Período de incubación: 4 horas
Período prepatente: 5-6 semanas
Período patente: 20 años

Patología y sintomatología.
La sintomatología de la uncinariosis está directamente relacionada con la intensidad de la infección. El cuadro clínico más importante de esta parasitosis está constituido por el síndrome de anemia crónica, el cual se agrava en pacientes desnutridos. Las infecciones leves son asintomáticas. De acuerdo a las distintas etapas de invasión parasitaria, la sintomatología se presenta a nivel del punto de entrada en la piel, en los pulmones, en el intestino y las manifestaciones sistémicas del cuadro anémico. Por lo tanto, hay cuatro manifestaciones clínicas:

1) Dérmicas. En la piel se presenta una dermatitis pruriginosa en los sitios de entrada de las larvas infectantes. El rascado y la contaminación bacteriana favorecen las infecciones secundarias. Ocasionalmente, se logran ver pequeños canales subepidérmicos formados por la migración de las larvas, lo cual se conoce como “larva migrans cutánea”. El hombre es el hospedador habitual pero al no encontrar un capilar se pierden las larvas y vagan por el tejido cutáneo. Por el contacto directo con la tierra, la piel más afectada es la de los pies.

2) Pulmonares. Esta sintomatología es inespecífica y es imposible diferenciarla clínicamente de la causada por otros agentes etiológicos. Los síntomas son tos, expectoración, febrículas transitorias y focos de condensación bronconeumónica. Estas manifestaciones clínicas están acompañadas de intensa eosinofilia. Las características mencionadas constituyen el síndrome de Löeffler común a todas las helmintiasis que hacen el ciclo pulmonar. La intensidad de las manifestaciones pulmonares es muy variable, puede ir desde formas muy leves, que simulan un cuadro gripal, hasta formas severas de tipo bronconeumónica.

3) Gastrontestinales. En general son de poca intensidad y consisten principalmente en dolor epigástrico. Puede presentarse también náuseas, pirosis, distensión abdominal y ocasionalmente diarrea. La pérdida de sangre se comprueba con el examen de sangre oculta en materias fecales. Los cambios radiológicos corresponden a duodenitis con distorsión de la mucosa y contracciones segmentales.                   

4) Hematológicas. La duración normal de la vida de las uncinarias sobrepasa los 5 años lo que hace que la anemia sea una enfermedad progresiva y crónica. Las manifestaciones clínicas que se observan en las formas leves consisten en debilidad física y palidez; en casos más avanzados, se presenta además disnea de grandes esfuerzos y cansancio y fatiga física al mínimo esfuerzo. Los pacientes con uncinariosis severas adquirida desde la niñez presentan franco retardo en el desarrollo mental y físico, retraso en el desarrollo sexual y alteraciones de la conducta que se expresan con neurosis de ansiedad e irritabilidad. Los casos avanzados presentan gran debilidad, pérdida de fuerza para el trabajo, palpitaciones, disnea, cefalea, lipotimias, anorexia y algunas veces geofagia.

Patogenia.
Dependiente de:
- Número de gusanos.
- Duración de la infección.
- Estado nutricional del hospedador.
- Los estados fisiológicos del hospedador (distintas necesidades de hierro).
- Coexistencia con Ascaris, Trichuris y/o paludismo.

Diagnóstico.
La coincidencia de un nivel de hemoglobina inferior al normal y de un número elevado de huevos de uncinarias es un signo de enfermedad por estos parásitos.

- DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO POR COPROLOGÍA: El diagnóstico se establece con la demostración de los huevos en la materia fecal, mediante estudios coparasitoscópicos de concentración, en donde lo ideal es recurrir a estudios cuantitativos como Stoll, Stoll-Haushaer, KAto-Katz y Ferreira, para poder determinar el número de huevos por unidad de materia fecal, para poder distinguir entre uncinariosis leve, moderada o masiva. Se detectan grandes cantidades de cristales de Charcot-Leyden.
Además podemos realizar un coprocultivo para obtener L3.

- Otras posibilidades para el diagnóstico etiológico son el estudio del contenido duodenal o el coprocultivo de Harada-Mori.

-  DIAGNOSTICO INDIRECTO: En el diagnóstico inmunológico se usa la prueba de inmunotransferencia con antígenos estandarizados.

- PCR: También se cuenta actualmente con pruebas moleculares de PCR para la identificación del gen de la citocromo oxidasa I y de los productos proteico y marcadores genéticos de transcripción de su RNA ribosomal.

Puntos de control del ciclo biológico.
·     Penetración por la piel.
-  Uso adecuado del calzado. Usar chanclas o zapatillas impermeables en lugares como la playa o zonas cercanas a lagos o ríos, donde es muy fácil que habite este gusano.
-  Uso de toalla o esterilla al tumbarse en la playa al tomar el sol, ya que el contacto de cualquier zona de la piel con el suelo puede ser una zona de entrada para el parásito.
·     Salida junto a las heces.
-   Uso de letrinas, sistemas adecuados de saneamiento e higiene.
-   Evita defecar en zonas cercanas a fuentes de agua como las citadas anteriormente, ya que sería una forma fácil de expandir el parásito.
·     Control de reservorios.
-   Evita entrar en contacto o llevar perros y gatos que puedan estar parasitados a zonas cercanas a estas fuentes de agua, pues si defecan en las proximidades podrían expandir el parásito.
·     Control y tratamiento de las personas parasitadas.
-   Acudir a un centro sanitario si se desarrollan síntomas que coinciden con los propios de la enfermedad, donde se aplicará un tratamiento adecuado.

En los casos de uncinariosis sin enfermedad clínica o solo una anemia moderada, el tratamiento consiste en la administración de un antihelmíntico específico. Los fármacos de elección actuales son:
·         B-mendazol. 10 mg dos veces al día durante 3 días.
·         Pamoato de piratel en dosis única de 20 mg por kg de peso corporal. máximo 1 gr.
·         Alvendazol a 400mg dosis única.